Anderhalf uur na de geboorte kreunde de baby nog steeds. Wat deed de verloskundige?

De zaak

Ze was 39 weken en twee dagen zwanger toen de bevalling van haar derde kind zich aandiende, na een verder ongecompliceerde zwangerschap. Even voor twee uur ’s nachts braken haar vliezen, en belden zij en haar partner de verloskundige, die iets meer dan een halfuur later arriveerde. Vlak voor vieren, in het voorjaar van 2022, werd hun zoontje thuis geboren. Een vlotte bevalling. „Moppert en kreunt wat op de uitademing”, schreef de verloskundige op als eerste observatie. „Kleur is roze, normale tonus, geen neusvleugelen, geen intrekkingen. Gaat van moederborst [pijltje] vaderborst bloot op bloot.” Na nog vier korte, niet-alarmerende, observaties noteerde de verloskundige om 06.25 uur dat de pasgeboren baby „bleek en slap” werd. Twee minuten later: „Ambu gebeld (…) ivm reanimatie pasgeborene.” Twee dagen later overleed het jongetje aan de gevolgen van „perinatale asfyxie”, een gezondheidstoestand die het gevolg is van zuurstofgebrek rondom de geboorte.

In oktober 2024 zitten twee „klagers”, de moeder en vader van het gestorven kind, bij het tuchtcollege in Zwolle. Zij verwijten de verloskundige dat die haar werk niet goed heeft gedaan. Dat ze hun zorgen over de toestand van hun baby niet op de juiste waarde heeft geschat. „Het is superheftig om een kind te verliezen, en door de manier waarop het sindsdien is gegaan, gaat die wond niet dicht”, zegt de moeder. De ouders, die niet lang geleden hun vierde kind kregen, zijn strijdvaardig maar verdrietig.

Ze vertellen over de uren vlak na de geboorte. Dat er bij hen meteen alarmbellen afgingen omdat het jongetje niet huilde, raar ademde en veel kreunde. Toen de baby anderhalf uur na de geboorte nog steeds kreunde, noemde de verloskundige de situatie in haar aantekeningen „nog niet optimaal”. „Dank je de koekoek”, zegt de juridisch adviseur van het ouderpaar. „Die verschijnselen zijn niet normaal.” In de uren na de bevalling was de verloskundige een groot deel van de tijd in een andere kamer. „Wij hebben haar moeten ophalen toen er een ademstilstand was”, zegt de vader. „Hij was al op.” Zelf verklaarde de verloskundige daar in de aanloop naar de zitting over dat het gebruikelijk is om ouders veel alleen te laten met hun kind.

De ouders verwijten de verloskundige ook dat zij de hartslag van het kind niet heeft gecontroleerd tijdens de laatste fases van de bevalling, de ontsluitingsfase en de uitdrijving.

De verloskundige, die veertig jaar in het vak zit, kan vanwege haar gesteldheid niet naar het tuchtcollege komen. „Dat is met name een mentale kwestie”, zegt haar juridisch adviseur. „Ze zit in een heel zwaar behandeltraject en haar behandelaars hebben haar het ontraden.” De kwestie heeft ook op de verloskundige heel veel indruk gemaakt. De vragenlijst die de klagers aan de verloskundige hebben voorgelegd, heeft ze vanwege haar gezondheid niet beantwoord. Vader schudt zijn hoofd: „Wij zijn hier wel en zitten ook al in een heel zwaar traject. Dat ze niet eens veertien vragen heeft beantwoord vind ik heel teleurstellend.”

De vader en moeder van het overleden jongetje, hebben moeite met de manier waarop de communicatie is verlopen. Moeder: „Haar boodschap is steeds geweest dat ze alles hetzelfde gedaan zou hebben. Ik werk zelf in de zorg, en ik snap dat er fouten worden gemaakt. We willen hier samen met haar over praten, maar die mogelijkheid is er niet.”

Kort na de geboorte en het sterven is de verloskundige langs geweest bij het stel. Moeder: „Ons kindje lag opgebaard. We moesten een uitvaart voorbereiden en ik droeg nog kraamverband. Ik dacht: voor jou is het ook heel erg, kom binnen.” Dat werd een pijnlijke ervaring. „Ze deed alsof zij alles goed had gedaan en wees naar de ambulancezorg. Ze werd verdrietig, toen hebben we haar getroost.”

De ouders hopen dat de beroepsgroep leert van deze gebeurtenis. „We willen dat verloskundigen goed luisteren naar ouders.”

De verloskundige verklaarde dat het gebruikelijk is om ouders veel alleen te laten met hun kind

Het oordeel

De vraag, schrijft het tuchtcollege in de uitspraak, is of de verloskundige de zorg heeft verleend die van haar verwacht mocht worden. De norm daarvoor is „een redelijk bekwame en redelijk handelende” verloskundige. Bij de beoordeling wordt rekening gehouden met de geldende beroepsnormen en andere professionele standaarden. „Dat een zorgverlener beter anders had kunnen handelen is niet altijd genoeg voor een tuchtrechtelijk verwijt.”

De ouders verwijten de verloskundige onder meer dat zij de hartslag van het kind niet voldoende heeft gecontroleerd tijdens de ontsluitingsfase en de uitdrijving. Hoewel daar geen duidelijke richtlijn voor is, vindt het college het ongebruikelijk lang om „gedurende een ontsluitingsfase van ruim een uur slechts bij aanvang (…) te luisteren en nadien niet nog een keer”. Het college vindt het niet aannemelijk dat er – zoals de verloskundige verklaarde – onvoldoende gelegenheid was om nog eens te luisteren.

Het college vindt verder dat de verloskundige meer had moeten doen dan zij heeft gedaan. „Ze lijkt de situatie te lang ten onrechte te hebben ingeschat als zijnde een toestand van discomfort die wel over zou gaan.” Het college vindt ook dat de verloskundige onvoldoende naar de zorgen van de ouders heeft geluisterd.

Sommige andere klachten, bijvoorbeeld die over de communicatie van de verloskundige met de ouders na het sterven van de baby, acht het college ongegrond.

Het college legt de vrouw „een maatregel van berisping op”. Dat betekent dat wat zij heeft gedaan openbaar wordt gemaakt. Ze mag haar beroep nog wel uitoefenen.